1. Januar 2023

Gateway

Der Konsum von E-Zigaretten unter Jugendlichen ist selten und meist nur ein experimenteller Probierkonsum ^[1]. Eine aktuelle Studie mit 150.000 Teenagern im Alter von 13-15 Jahren aus 47 Ländern hat gezeigt, dass ein dauerhafter und häufiger Konsum von E-Zigaretten in dieser Altersgruppe kaum vorhanden ist ^[2]. Dennoch wird im Zusammenhang mit dem Konsum von E-Zigaretten bei Jugendlichen oftmals von einem Gateway Effekt gesprochen.

Keine kausalen Beweise für die Gateway-Hypothese

Dabei bezieht man sich auf die Gateway-Hypothese. Diese besagt, dass Konsumenten vom Einstieg mit E-Zigaretten zum Gebrauch von Tabak-Zigaretten übergehen. Folgt man dieser Logik, würde der vermehrte Konsum von E-Zigaretten zu einem Anstieg des Zigarettenrauchens bei Jugendlichen führen.

Querschnittsstudien zeigen zwar einen Zusammenhang zwischen dem Konsum von E-Zigaretten und Tabakzigaretten ^[3]. Dieser lässt sich jedoch weitgehend durch gemeinsame Risikofaktoren für Rauchen und Dampfen erklären ^[4].

Es gibt jedoch nach wie vor keine Beweise für einen kausalen Zusammenhang zwischen Konsum von E-Zigaretten und späterem Rauchbeginn bei Jugendlichen ^[5-11].

Doch obwohl sich diese Hypothese nicht durch Kausalität beweisen lässt, versuchen einige Studien sie zu stützen ^[12]. Dabei ignorieren diese Studien jedoch konsequent offensichtliche alternative Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge, denn die beobachteten Beziehungen können genauso eine umgekehrte Kausalität aufweisen. Demnach würde das Rauchen von Tabak dazu führen, dass Jugendliche nach harmlosen Alternativen suchen ^[13] und E-Zigaretten zur Raucherentwöhnung nutzen ^[14].

Diejenigen, die sowohl E-Zigaretten als auch herkömmliche Tabakprodukte verwendet haben, haben im Laufe der Zeit eher komplett mit dem Rauchen statt mit dem Konsum von E-Zigaretten aufgehört. Diejenigen, die nur E-Zigaretten genutzt haben, zeigten keinen erhöhten Risikofaktor, weiterhin Tabakzigaretten zu rauchen ^[15]. Selbst ein regelmäßiger Konsum von E-Zigaretten sagt nicht den Beginn des Zigarettenrauchens voraus ^[16].

Doch selbst wenn es einen geringen Gateway-Effekt gäbe, wäre der Netto-Nutzen für die Gesamtbevölkerung aufgrund der vielen erfolgreichen Rauchstoppversuche durch Raucher dennoch positiv ^[17] .

Gemeinsame Risikofaktoren

Der Gateway-Hypothese steht die viel wahrscheinlichere Common Liability to Addiction-Hypothese gegenüber ^[4]. Sie geht von einer gemeinsamen Anfälligkeit für Suchterkrankungen aus. Jugendliche, die am ehesten mit E-Zigaretten experimentieren, sind diejenigen, die aufgrund von Merkmalen wie Sensationslust, Risikobereitschaft ^[18-19] und oppositionellem Verhalten ein generell höheres Risiko haben, mit dem Konsum von Zigaretten zu beginnen. Weitere Risikofaktoren sind beispielsweise soziale Einflüsse ^[20-21], der Konsum anderer Substanzen ^[22], der wahrgenommener Zigarettenkonsum unter Gleichaltrigen und der damit verbundene Gruppenzwang ^[23] sowie sozial unangepasstes Verhalten und die Bildung der Eltern. Viele Jugendliche neigen dazu, riskante Dinge auszuprobieren. Rauchende Familienmitglieder, bzw. Eltern erhöhen ebenfalls das Risiko, dass Jugendliche mit dem Rauchen beginnen ^[24-25]. Keinen signifikanten Einfluss auf den Konsum haben hingegen Aromen ^[26] oder hohe Nikotinkonzentrationen in E-Liquids ^[27-28].

Es gibt somit sehr viele Einflüsse, die auf das spätere Rauchverhalten einwirken ^[29-32]. Berücksichtigt man alle diese Verhaltensrisikofaktoren, zeigt sich, dass alleine der Gebrauch von E-Zigaretten unter Jugendlichen nicht zu einem späteren Konsum von Tabak-Zigaretten führt ^[33].

Der „Jemals-Gebrauch“

Messungen des Jemals-Gebrauchs („auch nur ein Zug“) oder des aktuellen Gebrauchs („mindestens einmal in den letzten 30 Tagen“) überschätzen die Prävalenz des regelmäßigen E-Zigarettenkonsums bei Jugendlichen, die nie geraucht haben, da sie den experimentellen Probierkonsum einschließen. Dieser ist jedoch bei Jugendlichen das häufigste Konsummuster ^[34-35]. Jugendliche, die nie geraucht haben, nutzen E-Zigaretten meist nur gelegentlich und vorübergehend ^[36-37].

Der Gebrauch von E-Zigaretten bei jungen und gesunden Menschen führt ohnehin nicht zu einer Beeinträchtigung der Gesundheit. Untersuchungen haben gezeigt, dass es bei den ausschließlichen E-Zigarettennutzern ohne Tabakhistorie keine relevanten Unterschiede zu Nichtrauchern gibt ^[38].

Bei derzeitigen oder ehemaligen Rauchern im Jugendalter sind die Nutzungsraten von E-Zigaretten hingegen wesentlich höher [39]. Das bedeutet, dass der größte Teil der Jugendlichen, die eine E-Zigarette verwenden, zuvor bereits geraucht hat ^[40-42].

Diese Tabakhistorie, also frühere Erfahrungen mit dem Rauchen von Tabakzigaretten, sind ein wichtiger Faktor für das Ausprobieren von E-Zigaretten bei Jugendlichen ^[43-45]. Jugendliche, die schon einmal zur Tabakzigarette gegriffen haben, neigen eher dazu, auch E-Zigaretten auszuprobieren ^[46-49]. Der Anteil dauerhafter Nutzer unter den Jugendlichen ist dennoch verschwindend gering ^[50].

Im Jahr 2021 lag in Deutschland der Anteil Jugendlicher, die dauerhaft E-Zigaretten nutzen bei 0,5 % ^[51]. Im Vergleich zu anderen Substanzen ist die Nutzung bei Jugendlichen in Deutschland sehr gering ^[52].

Nicht zu unterschätzen ist auch, dass bei vielen Jugendlichen die generelle Neugierde eine große Rolle beim Probierkonsum spielt ^[53-56].

Die Rolle der Gesundheitsbehörden

Eine internationale Expertengruppe kritisierte in einer aktuellen Publikation gravierende Fehlinformationen über E-Zigaretten, die von Gesundheitsbehörden und Ärzteverbänden ausgehen. Diese stiften Verwirrung und richten großen Schaden an. Die Experten betonen, dass es inzwischen deutliche Hinweise darauf gibt, dass der Zusammenhang zwischen E-Zigaretten und Rauchen nicht kausal ist. Umfragedaten zeigen vielmehr, dass der Zigarettenkonsum bei Jugendlichen trotz der Zunahme des E-Zigarettenkonsums stetig zurückgeht ^[57].

Altersbeschränkungen beim Verkauf von E-Zigaretten haben Jugendliche zwar teilweise vom Einstieg in den Konsum abgehalten. Diejenigen, die bereits konsumieren, weichen aufgrund dieser Beschränkungen auf die wesentlich schädlicheren Tabakzigaretten aus ^[58-60], was aus gesundheitspolitischer Sicht kontraproduktiv ist ^[61] insbesondere bei schwangeren Teenagern ^[62]. Rauchende Jugendliche erhalten zudem aufgrund ihres Alters keine fundierte Beratung durch das Gesundheitswesen, weshalb ihnen die Rolle der E-Zigarette als weniger schädliche Alternative oftmals nicht bewusst ist ^[63].

Rückgang der Raucherprävalenz

Die Gateway-Hypothese ist nicht vereinbar mit dem Rückgang der Raucherprävalenz bei Jugendlichen in Ländern, in denen der Konsum von E-Zigaretten zugenommen hat. Dennoch kann ein scheinbarer Gateway-Effekt künstlich durch mathematische Modelle erzeugt werden, die zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit, eine Substanz zu verwenden, mit der Gelegenheit zur Nutzung zusammenhängt ^[64].

Tatsächlich kann man beobachten, dass seitdem E-Zigaretten populär geworden sind, der Anstieg des E-Zigarettenkonsums bei Jugendlichen im Vereinigten Königreich ^[65], den Vereinigten Staaten ^[66] und Neuseeland ^[67] mit einem beschleunigten Rückgang des Rauchens einhergeht, was darauf hindeutet, dass es entweder keinen oder allenfalls einen geringen Gateway-Effekt gibt, der durch die viel größere Zahl derer, die vom Rauchen zur E-Zigarette wechseln, aufgewogen wird.

Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass der Konsum von E-Zigaretten im Jugendalter das Risiko eines späteren Gebrauchs anderer Produkte erhöht ^[68-69], vielmehr verdrängen E-Zigaretten langfristig Tabakzigaretten unter Jugendlichen ^[70]. Unabhängig davon, ob ein Jugendlicher E-Zigaretten konsumiert oder nicht, beginnen inzwischen nur sehr wenige Jugendliche mit dem Zigarettenrauchen und noch weniger rauchen dauerhaft weiter ^[71-72].

Am Beispiel England zeigt sich, dass zwischen 2012 und 2018, als der Konsum von E-Zigaretten von einem niedrigen Niveau aus schnell anstieg, die Raucherquoten weiter zurückgingen. Bei den 11- bis 15-Jährigen sank der Anteil der Raucher von 8 % auf 5 % und der Anteil derjenigen, die das Rauchen schon einmal ausprobiert haben, von 23 % auf 16 %. Bei den über 16-Jährigen sank der Anteil der Raucher von 20 % auf 16 %. Der E-Zigarettenkonsum hat demnach nicht zu einem Anstieg der Raucherzahlen unter der jugendlichen Bevölkerung in England geführt ^[73]. Das alles stützt nicht die Gateway-Hypothese, sondern zeigt das genaue Gegenteil ^[74].

Auch in den USA hat die Verbreitung von E-Zigaretten unter Jugendlichen stark zugenommen. Der Rückgang der Rauchprävalenz ist jedoch um das Zwei- bis Vierfache beschleunigt worden, seitdem E-Zigaretten auf dem Markt sind ^[66,75-76]. Es hat kein Anstieg der Raucherprävalenz stattgefunden ^[77].

Daten aus Frankreich widerlegen ebenfalls den Gateway-Effekt ^[78] und legen nahe, dass Jugendliche, die mit E-Zigaretten beginnen, sogar ein geringeres Risiko haben, später einmal Raucher zu werden ^[79].

Diese Trends sprechen gegen die Vorstellung, dass E-Zigaretten ein Einstieg zum Rauchen sind ^[80] und zeigen vielmehr, dass E-Zigaretten Jugendliche davon abhalten mit dem Rauchen zu beginnen. E-Zigaretten und Tabakzigaretten sind somit Substitute, weshalb der Konsum von E-Zigaretten das Rauchen auf Bevölkerungsebene verdrängt ^[81-84]. Jugendliche, die heute eine E-Zigarette nutzen, wäre ohne die Existenz von E-Zigaretten zu Rauchern geworden ^[85-87]. Alle diese Beobachtungen widersprechen eindeutig der Gateway-Hypothese ^[88].

Der VdeH fordert die deutschen Gesundheitsorganisationen auf, die Gateway-Hypothese endgültig als widerlegt anzuerkennen, da kein kausaler Zusammenhang zwischen dem Konsum von E-Zigaretten und einem nachfolgenden Einstieg in das Rauchen von Tabakzigaretten besteht.

Quellen

VdeH Oktober 2023

Common LiabilityE-ZigaretteGatewayKonsumPosition

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